O objetivo deste trabalho é contribuir para a análise da dinâmica da participação nas políticas públicas de saúde através da abordagem histórica e comparativa entre o conselho municipal e os conselhos distritais de saúde do Rio de Janeiro. Para tanto, se observam os principais atores e a mobilização de instrumentos legais que permitiram a progressiva adoção de eleições e seu impacto na institucionalização dos respectivos espaços. A hipótese que orienta o artigo é de que a disputa pela adoção de eleições internas regulares é marcada pela influência dos poderes Legislativo e Executivo sobre seu processo decisório interno. Nesse sentido, pode-se concluir que é relevante observar o processo político no interior dos conselhos sem desconsiderar o contexto político amplo que conecta a cidade ao estado, bem como a influência de eventuais alianças com a política nacional.